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IPERIDROSI
(sudorazione eccessiva)

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© 1995 (rev. 1999) Dott. Ivo Tarfusser



Introduzione

La sudorazione è un fenomeno naturale necessario per la regolazione della temperatura corporea. La secrezione del sudore è mediata attraverso stimoli nervosi di una parte del nostro sistema nervoso vegetativo (il cosiddetto sistema nervoso simpatico). In alcuni individui (che rappresentano ca. l' 1% della popolazione) questo sistema lavora ad un livello molto più elevato di quello necessario per mantenere una temperatura corporea costante. Questo disturbo viene definito iperidrosi.

Classificazione

1. Se l'iperidrosi fa parte dei sintomi di una patologia nota viene definita iperidrosi secondaria
Le seguenti condizioni possono causare una sudorazione eccessiva, generalmente diffusa su tutta la superficie corporea:

* Ipertireoidismo e altre disfunzioni del sistema endocrino
* Terapia ormonale del carcinoma prostatico o di altri tipi di tumori maligni
* Malattie psichiatriche
* Obesità
* Menopausa (anche da riferirsi ad un disequilibrio ormonale)
2.Iperidrosi senza cause specifiche ( = iperidrosi idiopatica o essenziale)
Questo disturbo è molto più frequente dell'iperidrosi secondaria. Generalmente inizia nell'infanzia o nell'adolescenza e si protrae per tutta la vita. Ansia e nervosismo possono aggravare o scatenare un attacco di sudorazione, ma soltanto raramente è presente una patologia psichiatrica vera e propria. Questi pazienti spesso vengono definiti emotivi, ma in genere è il fenomeno della sudorazione eccessiva che genera imbarazzo e ansia, non viceversa. Anche in presenza di disturbi psicologici/psichiatrici, l'iperidrosi tende ad aggravare l'instabilità emotiva.

Manifestazioni dell'iperidrosi essenziale

Iperidrosi palmare
La sudorazione eccessiva alle mani è generalmente la condizione più fastidiosa tra tutte le forme di iperidrosi. Le mani sono molto più esposte di ogni altra parte del corpo e svolgono un ruolo molto importante nella vita professionale, in tutte le attività pratiche di ogni giorno e nella vita sociale. Molti individui con questo disturbo sono addirittura condizionati nella scelta della loro professione data la difficoltà che incontrano nel maneggiare materiali sensibili all'umidità (carta, etc.), per l'imbarazzo quando devono dare la mano etc. Alcuni pazienti arrivano al punto di evitare del tutto i contatti sociali.
Il grado di sudorazione può variare da un moderato aumento dell' umidità fino alla formazione di gocce. Spesso, l'iperattività dei nervi che regolano la sudorazione crea anche disturbi a carico della microcircolazione (i vasi si contraggono e le mani risultano fredde mentre sudano).
Iperidrosi ascellare
Anche l'iperidrosi ascellare può creare imbarazzo per la formazione di chiazze bagnate sugli indumenti, qualche volta circondati da aloni bianchi per il contenuto salino.
Iperidrosi plantare
Altre localizzazioni
L'iperidrosi essenziale limitata altronco e/o alle coscie è meno frequente. Altri pazienti soffrono di imbarazzanti attacchi di eccessiva sudorazione al viso, di solito alla fronte, specialmente quando si sentono emozionati.
* Una combinazione delle diverse localizzazioni descritte sopra è molto frequente.
* L'iperidrosi può manifestarsi con attacchi di sudorazione o, meno frequentemente, in modo continuo.
* Può essere provocata da un alta temperatura ambientale o stress emotivi, ma può anche manifestarsi senza alcuna causa scatenante apparente.
* Spesso ma non sempre, si aggrava durante i mesi estivi e migliora in inverno.


Terapia

Terapia causale:
Nei casi di iperidrosi secondaria, la terapia deve essere finalizzata a risolvere la condizione patologica causale.


Terapia sintomatica:

Indicazioni:
1. pazienti con iperidrosi essenziale
2. pazienti con iperidrosi secondaria, che non rispondono a terapia causale
3. pazienti psichiatrici, nei quali l'iperidrosi non soltanto è una conseguenza dell'instabilità emotiva, ma sembra esserne un fattore aggravante.

Metodiche:

ANTITRASPIRANTI
Gli antitraspiranti costituiscono la terapia di prima scelta. La sostanza più efficace appare essere il cloruro di alluminio. Questa sostanza è in grado di alleviare notevolmente il problema se l'ipersudorazione non è troppo eccessiva. Per essere efficace, la sostanza dovrà essere presente in concentrazioni che vanno da un minimo del 15% fino a 25%. In qualche paziente il cloruro di alluminio può causare reazioni irritative della cute con prurito e rossore e la formazione di eczemi. In caso di persistenza di tale reazione la il prodotto dovrà essere sospeso. Il trattamento deve essere ripetuto regolarmente. Altre sostanze come la glutaraldeide o la tannina vengono impiegate di rado in quanto causano una colorazione brunastra della pelle e dei vestiti.
IONOFORESI
La ionoforesi è una tecnica che consiste nel far passare una corrente di bassa intensità attraverso la cute nella parte del corpo interessata dall'iperidrosi. Si tratta di un metodo non invasivo utilizzato nelle persone che non sono riuscite ad ottenere un risultato soddisfacente con gli antitraspiranti.

Meccanismo d'azione:
Il meccanismo non è del tutto chiarito, ma si ipotizza che la corrente causi un ispessimento microscopico dello strato superficiale in modo da otturare i condotti delle ghiandole sudoripare e interferisca con la sensibilità dei ricettori che reagiscono allo stimolo nervoso della ghiandola.

Metodica:
Il trattamento viene effettuato con mani e/o piedi immersi in bacinelle parzialmente riempite con acqua e collegate tramite elettrodi al generatore. Con un potenziometro si può regolare l'intensità della corrente in modo che questa venga appena percepita ma non risulti fastidiosa. Elettrodo a maschera per iperidrosi faccialePer le ascelle vengono utilizzati elettrodi speciali inseriti in apposite taschine di spugna assorbente ben bagnata.Elettroci per iperidrosi ascellare

Sono state sviluppate anche maschere in spugna per il viso per consentire il trattamento dell'iperidrosi facciale.

In genere viene utilizzata l'acqua di rubinetto che è sufficientemente mineralizzata per consentire una conduzione elettrica adeguata. Anzi, si è rilevata più efficace per ridurre la sudorazione di una soluzione salina, nonostante quest'ultima abbia capacità conduttive migliori. Soltanto in caso di acqua estrememente morbida, cioè priva di sali minerali, è opportuno sciogliere nell'acqua mezzo cucchiaino di bicarbonato in 1 litro di acqua ca. L'aggiunta di estratti di salvia o simili prodotti non è sufficientemente documentata (per l'aggiunta di medicinali: vedi in basso).

All'inizio i trattamenti, della durata di 20-30 minuti, vanno ripetuto quotidianamente o ogni 2 giorni. I primi giorni può verificarsi un peggioramento transitorio, ma nei giorni successivi la sudorazione tende a diminuire gradualmente. Dopo una decina di giorni circa segue in genere un periodo con mani/piedi asciutti che può durare da qualche giorno a 3-4 settimane. Appena si ripropone la prima umidità è consigliabile praticare subito un ciclo di mantenimento. Molti pazienti si sottopongono periodicamente una volta la settimana ad una seduta.

Corrente continua - corrente pulsata:
In parti del corpo o in persone particolarmente sensibili, o alla presenza di microlesioni della pelle, la corrente continua classica (di intensità costante) può essere mal tollerata al livello necessario per una terapia efficace.
Negli ultimi anni sono stati sviluppati dispositivi dotati di generatore che emette la corrente in pulsazioni di una certa frequenza, appositamente studiata per ottenere il massimo di efficacia senza irritare. Infatti, questo tipo di corrente è quasi impercepibile nonostante l'energia trasmessa alla cute sia notevolmente più elevata. Pertanto questi apparecchi, oltre ad essere meglio tollerati, hanno un effetto più intenso e duraturo. A parte i piedi per i quali sembra altrettanto efficace la ionoforesi a corrente continua, la terapia con corrente pulsata viene preferita per le altre forme di iperidrosi e soprattutto al viso e alle ascelle nonchè nelle persone sensibili e nei bambini. Purtroppo la maggiore efficacia si riflette anche nel prezzo: i dispositivi a corrente pulsata sono in genere nettamente più costose.

ionoforesi per iperidrosi palmare
Ionoforesi per iperidosi palmare
ionoforesi per iperidrosi plantare
Ionoforesi per iperidosi plantare
Hidrex
Idromed PS
Esempi di dispositivi

Ionoforesi e farmaci:
Il principio della ionoforesi viene utilizzato anche per veicolare farmaci, cioè per far penetrare una sostanza attraverso la cute con l'obiettivo di ottenerne localmente un'elevata concentrazione. La metodica è soprattutto utile nella terapia antalgica ed antiflogistica. A tal scopo ci si avvale di corrente continua costante (non pulsata) di 5-10 mA, cioè inferiore alla corrente necessaria per il trattamento dell'iperidrosi.
Qualora la ionoforesi non dia un risultato soddisfacente è possibile migliorarne l'effetto aggiungendo una piccola dose di farmaco anticolinergico (p.es. atropina) all'acqua nella bacinella. Questa terapia deve essere condotta sotto sorveglianza di un medico per evitare effetti tossici da sovradosaggio.

FARMACI
Non esistono farmaci specifici contro la sudorazione profusa. Spesso vengono somministrati farmaci psicotropi (specialmente sedativi) e/o anticolinergici, ma dati i dosaggi richiesti per raggiungere un effetto accettabile contro l'iperidrosi, gli effetti collaterali diventano generalmente insopportabili. Per questa ragione non possono essere raccomandati nella maggioranza dei casi. Nei pochi pazienti che soffrono di ipersudorazione del tronco o generalizzata, per i quali non sono disponibili altri metodi di terapia, una leggera dose di anticolinergici può diminuire leggermente la sudorazione senza rendere la vita insopportabile a causa degli effetti collaterali (secchezza delle fauci, difficoltà di accomodamento della lente oculare).
PSICOTERAPIA
I risultati di un approccio psicoterapeutico sono in genere scarsi. Infatti, i problemi psicologici e psicosociali di questi pazienti sono quasi sempre una conseguenza del disturbo, non la causa. Per questa ragione una terapia psichiatrica o psicofarmacologica non può curare questo disturbo, al massimo è in grado di aiutare il/la paziente ad accettare di conviverci. In casi selezionati, metodiche di bio-feedback possono portare a un certo miglioramento.
CHIRURGIA
Si tratta di un intervento per la cura dell'iperidrosi ascellare. Nel caso che la sudorazione si estenda oltre il limite della parte coperta da peli, si rende necessario un intervento più ampio che richiede molteplici incisioni le quali in qualche caso possono dar luogo a cicatrizzazioni ipertrofiche e costrittive. La distruzione, denervazione e/o asportazione delle ghiandole sudoripare del cavo ascellare si ottiene anche con una tecnica simile alla liposuzione, preferibilmente combinato con raschiamento. L'intervento può essere eseguito in anestesia locale. I tempi di guarigione e recupero sono nell'ordine di 2 settimane circa. Ci sono casi di ricomparsa dei sintomi, ma estendendo l'escissione a 4-5 cm oltre il limite del cavo ascellare, i risultati sono soddisfacienti.
- Il principio della chirurgia del nervo simpatico è l'interruzione definitiva dei nervi e nodi nervosi (gangli) che trasmettono i segnali alle ghiandole sudoripare. Nel corso degli anni si sono delineati due principi diversi per ottenere tale risultato : a) la simpatectomia classica nella quale il nervo e/o i gangli vengono divisi e/o coagulati con l'elettrobisturi o il laser, e b) la neurocompressione ("clamping"), dove la capacità del nervo di trasmettere segnali viene bloccata da una o più graffette ("clip") di titanio. Quest'ultima tecnica, pur essendo leggermente più complessa, ha il vantaggio della reversibilità nelle prime settimane postoperatorie. 
Nelle forme gravi di iperidrosi palmare o facciale, resistenti a qualsiasi trattamento non-chirurgico, la chirurgia del sistema neurovegetativo simpatico (la simpatectomia endoscopica toracica e la neurocompressione del nervo simpatico) si è imposta come alternativa terapeutica di grande efficacia per disturbi spesso molto invalidanti. Si tratta di  interventi (ormai ne esistono una serie di metodiche diverse) di invasività minima sviluppata dagli anni 80 e 90, soprattutto in Europa e in Asia, che hanno sostituito definitivamente la simpatectomia toracica "a cielo aperto", una tecnica assai cruenta usata negli anni passati, che ha comportato lunghi tempi di degenza e convalescenza. La tecnica endoscopica è molto sicura e, se adottata da un chirurgo esperto in questo tipo di procedura, porta alla cura definitiva del disturbo in quasi il 100% dei pazienti trattati, lasciando soltanto una piccolissima cicatrice nell' ascella. L'intervento dà anche ottimi risultati in casi di iperidrosi ascellare costituendo una possibile alternativa agli interventi indirizzati alla distruzione diretta delle ghiandole sudoripare in casi refrattari alla tossina botulinica.
- Individui con iperidrosi palmo-plantare combinata hanno una buona probabilità di miglioramento anche della sudorazione ai piedi dopo un intervento che mira ad alleviare la sudorazione ai palmi. Gravi forme di iperidrosi plantare isolata possono essere trattate con un intervento di Simpatectomia lombare. Negli ultimi anni è stata messa a punto una particolare tecnica endoscopica che permette di intervenire chirurgicamente anche sui segmenti lombari del nervo simpatico, senza dover ricorrere ad un intervento a cielo aperto(Simpatectomia endoscopica lombare). Attualmente esistono purtroppo pochissimi centri al mondo in grado di effettuare tale tecnica chirurgica (Gmunden/Austria, Los Angeles/USA, Merano)
- Iperidrosi del tronco/coscie o generalizzata non è trattabile chirurgicamente.
TOSSINA BOTULINICA
La tossina del batterio Clostridium botulinum è in grado di bloccare la secrezione del sudore da parte della ghiandola sudoripara. Tale effetto viene determinato dalla inibizione del rilascio di un neurotrasmettitore, l'acetilcolina, dalle terminazioni nervose presinaptiche, con conseguente arresto dell'impulso nervoso responsabile della stimolazione della ghiandola sudoripara. Solo dopo svariati mesi, le terminazioni nervose riacquistano la capacità di rilasciare nuovamente l'acetilcolina con graduale ripresa della sudorazione.

La terapia consiste nella effettuazione di molteplici iniezioni subdermiche con minime quantità di tossina in modo da coprire uniformemente la superficie interessata dall'eccessiva sudorazione. L'effetto inibitorio perdura per ca. 5-8 mesi; in seguito la sudorazione si ripresenterà, all'inizio in modo lieve, aumentando poi molto lentamente. In molti casi anche dopo un anno non viene raggiunto il livello di iperidrosi iniziale. Pertanto per la maggioranza dei pazienti è sufficiente un trattamento annuale, da ripetersi in genere preferibilmente prima della stagione estiva. Purtroppo una piccola percentuale dei casi trattati (ca. 5-10%) non risponde a tale terapia, presumibilmente a causa della presenza di elevati titoli anticorpali contro la tossina. In qualche caso di non-responder una ripetizione del trattamento con dosaggi più elevati può ottenere l'effetto sperato.

Il maggiore pregio di questo metodo consiste nella quasi totale assenza di effetti collaterali, in particolare di una sudorazione compensatoria rilevante. Eventuali altri effetti collaterali sarebbero comunque a carattere transitorio.

Svantaggi:

La tossina botulinica appare come terapia di elezione per il trattamento dell'iperidrosi ascellare in casi refrattari agli antitraspiranti. Per questo tipo di iperidrosi si tende oggi ad evitare l'approccio chirurgico, gravato spesso da complicanze con possibili recidive. Anche l'asportazione delle ghiandole sudoripare ascellari è frequentemente seguita da recidive (aspirazione sottocutanea delle ghiandole) oppure detemina la formazione di vistose cicatrici retraenti (escissione totale). La tossina invece non comporta effetti collaterali se iniettata in sede ascellare.
ALTRE TERAPIE Da molti pazienti sono stati provati metodi di medicina alternativa comprendenti omeopatia, massaggi, agopuntura e fitoterapia. Nell'esperienza dell'autore, i risultati di questi trattamenti sono quasi sempre stati deludenti, oltre al costo spesso sproporzionato addebitato ai pazienti. Trattamento difficilmente valutabile in quanto manca una casistica specifica. Quei pochi pazienti che hanno provato questo metodo per poi sottoporsi ad un intervento chirurgico di simpatectomia, hanno riferito un effetto scadente sull'iperidrosi palmare.

In sintesi vengono proposte le seguenti strategie operative per il trattamento razionale dell'iperidrosi grave e debilitante che non risponde ai trattamenti convenzionali con gli antitraspiranti o la ionoforesi:

 
Iperidrosi ascellare: - tossina botulinica
- alternativa per pazienti refrattari alla tossina: curettage (raschiamento), ev. con aspirazione locale delle ghiandole sudoripare ascellari. Come ultima ratio: simpatectomia endoscopica toracica D4 (D3-D5)
Iperidrosi facciale: - simpaticotomia oppure neurocompressione ("clamping") endoscopica toracica intergangliare a livello D1-2 
Iperidrosi palmare - simpatectomia endoscopica toracica D3 (D2, D4)


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e-mail: summit@parsec.it
Dott. Ivo Tarfusser

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2003-02-06