Endoskopische transthorakale Sympathektomie


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©1996 Dr. med. I. Tarfusser




Inhalt


Einleitung

Das sympathische Nervensystem, ein Teil unseres vegetativen Nervensystems, sendet u. a. Impulse an die Schweißdrüsen und die Gefäße der peripheren Zirkulation unserer Körperoberfläche. Die für diesen Zweck verantwortlichen Nervenfasern haben ihren Ursprung in kleinen Ansammlungen von Nervenzellen, sogenannten Ganglien, welche segmentell entlang der Wirbelsäule angeordnet sind. Diese Ganglienkette bildet den sogenannten sympathischen Grenzstrang, der an der Seite der Wirbelkörper vom Hals bis zur Lendenwirbelsäule verläuft. Seit vielen Jahrzehnten weiß man, daß man, durch Durchtrennung oder Zerstörung einzelner dieser Nervenknoten, gewisse Störungen der peripheren Blutzirkulation sowie bestimmte Formen der Hyperhidrose heilen kann. Früher wurden dazu chirurgische Methoden angewandt, die aufgrund der verborgenen Lage der Ganglien große Operationsschnitte erforderten und ein nicht unbedeutendes Operationsrisiko mit sich brachten.

Erst in den letzten Jahren wurde die endoskopische Operationstechnik so verfeinert, daß man heute ohne großes Operationsrisiko oder -trauma an die Ganglien im Brustraum herangelangt, welche für die Schweißabsonderung an den Händen, in den Achselhöhlen und im Gesicht verantwortlich sind. Der Eingriff, von dem es nunmehr verschiedene Varianten gibt, wird als endoskopische thorakale Sympathektomie bezeichnet. Heutzutage stellt dieser Eingriff die Behandlungsmethode erster Wahl bei mittelschwerem bis schwerem Handschweiß und Gesichtsschweiß dar, wenn einfachere Behandlungsmethoden nicht zum erwünschten Erfolg geführt haben. Dieser minimal-invasive Eingriff wurde in den letzten Jahren an einzelnen Kliniken in Europa durch verbesserte endoskopische Instrumente immer mehr weiterentwickelt und hat nunmehr die traditionelle Sympathektomie, die einen langen Krankenhausaufenthalt und eine lange Genesungsdauer erforderte, völlig ersetzt. Die endoskopische Technik hat in den Händen eines mit diesem Eingriff vertrauten Chirurgen einen hohen Grad von Sicherheit und führt in nahezu 100% der Patienten zur definitiven Heilung der Störung. Einzig sichtbarer Rest ist eine knapp cm-lange Narbe in der Achselhöhle. Ausgezeichnete Ergebnisse sind auch bei Achselhöhlenschweiß zu erwarten, wodurch diese Technik als Alternative zur direkten Zerstörung der Schweißdrüsen in Betracht gezogen werden kann.

Chirurgische Technik

Der Eingriff erfordert Vollnarkose. Um sichtbare Narben zu vermeiden, verschafft man sich Zugang durch einen ca. cm-langen Hautschnitt in der Achselhöhle. Wie bei der diagnostischen Thorakoskopie wird eine gewisse Menge Kohlendioxid in die Brusthöhle eingeleitet, um das Operationsendoskop einführen zu können. Mit diesem eigens für diesen Eingriff entwickelten Instrument kann der Chirurg die Nervenganglien, die die Schweißdrüsen erregen, erkennen und mit Hochfrequenzstrom koagulieren. Schließlich wird das Kohlendioxid wieder abgesaugt und die Wunde mit resorbierbarem Nahtmaterial geschlossen. Anschließend wird das gleiche Verfahren an der anderen Brusthälfte wiederholt.
Im allgemeinen wird der Patient am nächsten Tag aus der Klinik entlassen und kann seine Arbeit binnen weniger Tage wiederaufnehmen.
Varianten dieser Technik: Die Mehrzahl der Chirurgen, die diesen Eingriff beherrschen, vermeiden eine beidseitige Operation am gleichen Tag, was jedoch zwei Eingriffe mit zwei Vollnarkosen binnen weniger Wochen nötig macht. Außerdem wird an vielen Kliniken die traditionelle Technik der chirugischen Thorakoskopie mit zwei Zugängen pro Seite angewandt, einer für die Optik und der zweite für die Elektrode, anstatt der oben beschriebenen Technik mit einem einzigen Instrument, das Optik und Elektrode in sich vereint und nur einen Hautschnitt und Operationskanal erfordert.

Ergebnisse

Die Sympathektomie heilt die Hyperhidrose der Hand in fast allen Fällen (>98%), und zwar umgehend: der Patient erwacht aus der Narkose mit trockenen und warmen Händen. Gleichzeitig hören auch der Gesichtsschweiß, und je nach Anzahl der koagulierten Ganglien, auch der Achselhöhlenschweiß auf. Viele Patienten erleben auch, aufgrund geringerer Neigung zu Herzklopfen und kompletter Beseitigung des aufregungsbedingten Erröten des Gesichts, eine größere Ruhe und Sicherheit in Streßsituationen (der Eingriff wird auch bei Personen mit ausgeprägtem Lampenfieber angewandt). In vielen Fällen verbessert sich auch der Fußschweiß; dieser Effekt ist allerdings nicht vorhersehbar und die Ursache für diese Verbesserung weitgehend unbekannt.

Komplikationen

Die endoskopische thorakale Sympathektomie ist durch hohe Sicherheit und einer sehr geringen Komplikationsrate gekennzeichnet. Im allgemeinen handelt es sich dabei um geringgradige Unannehmlichkeiten, die höchstens einen etwas verlängerten Krankenhausaufenthalt erfordern.

Nebenwirkungen

Im Anschluß an den Eingriff bemerkt die Mehrheit der Patienten eine Zunahme der Schweißabsonderung am Rumpf oder an den Beinen (kompensatorisches Schwitzen). Dieses Phänomen wird meist durch körperliche Anstrengung oder hohe Außentemperaturen ausgelöst, d. h. in Situationen, in denen der Körper eine Senkung der Körpertemperatur erfordert. Diese Verlagerung der Schweißproduktion kann, je nach Überhitzungsgrad, individuell bedingt mehr oder weniger deutlich in Erscheinung treten.
Bei den meisten Patienten nimmt das Schwitzen leicht oder mäßiggradig zu und wird von diesen als ungleich erträglicher erlebt als der ursprüngliche Zustand.
Es gibt jedoch auch eine Minderheit (ca. 1,5-2% der operierten Patienten), bei der dieses kompensatorische Schwitzen stark und störend werden kann; das kann schlimmstenfalls sogar soweit gehen, daß man den Eingriff am liebsten rückgängig machen möchte. Diese Entwicklung läßt sich leider nicht durch präoperative diagnostische Maßnahmen vorhersagen. Im allgemeinen findet man eine Tendenz zu stärkerem kompensatorischen Schwitzen bei Gesichtsschweiß, etwas weniger bei Handschweiß und am wenigsten bei Patienten, welche wegen Errötens operiert werden. Die Behandlungsmöglichkeiten dieses Zustands sind leider ziemlich begrenzt.
In vielen Fällen beobachtet man zwar, daß das kompensatorische Schwitzen im Laufe von Monaten wieder etwas abzuflaut, in manchen Fällen tritt jedoch keine Besserung ein.
Aufgrund dieser möglichen Nebenwirkung sollte der Eingriff auch nur bei jenen Formen der Hyperhidrose im Gesicht oder an den Händen, die mit hohem Leidensdruck verbunden sind, in Erwägung gezogen werden. Aus demselben Grund wird heute der Eingriff bei axillärer Hyperhidrose auch nur mehr in extremen Ausnahmefällen durchgeführt. Zum Rückgang der Häufigkeit schweren kompensatorischen Schwitzens in den letzten Jahren hat auch die Tatsache beigetragen, daß man den Eingriff auf einen einzigen Nervenknoten (Ganglion Th2) begrenzt, was zwar für die Behandlung von Hand- und Gesichtsschweiß ausreicht, die Achselhöhle jedoch nicht immer auf Dauer trockenlegt. Man sollte heute bei gleichzeitig bestehender axillärer Hyperhidrose eher einer zusätzlichen Behandlung mit Botulinustoxin den Vorzug geben, als die Sympathektomie vom Ganglion Th2 auf Th3-4 auszudehnen.
Andere negative Langzeiteffekte sind nicht bekannt.
In Anbetracht der möglichen Nebenwirkungen sollte jedoch nicht vergessen werden, daß die große Mehrheit der Patienten mit invalidisierender, therapieresistenter Hyperhidrose, die sich dem Eingriff unterzogen haben, mit dem Ergebnis sehr zufrieden sind und sich eine Rückkehr in den ursprünglichen Zustand auf keinen Fall denken können, auch wenn das kompensatorische Schwitzen manchmal etwas unangenehm sein kann.
Dennoch sollte man vor der Entscheidung zu einem derartigen Eingriff den Schweregrad des derzeitigen Zustands gegen die eventuellen Nebenwirkungen genau abwägen.

Gegenindikationen


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2003-02-06