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Indicazioni:
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Il sistema nervoso simpatico, che fa parte del sistema vegetativo, attiva tra l'altro le ghiandole sudoripare della superficie corporea e contrae i vasi della microcircolazione periferica. Le fibre nervose periferiche appartenenti a questo sistema nervoso partono da piccoli accumuli di cellule nervose (cosiddetti gangli) che sono localizzati segmentalmente lungo la colonna vertebrale, interconnessi tra di loro, formando il cosiddetto tronco simpatico. Da parecchi decenni, l'eliminazione di alcuni di questi gangli è stata adottata per la cura di alcuni disturbi della microcircolazione delle mani e dei piedi, in alcuni casi anche per la cura dell'iperidrosi.Soltanto negli ultimi anni è stata messa a punto una tecnica microinvasiva per accedere ai gangli toracici, responsabili per l'innervazione delle ghiandole sudoripare del braccio, delle ascelle e del viso. L'intervento è denominato simpatectomia endoscopica toracica. Oggigiorno questo intervento è diventato il principio terapeutico di prima scelta per la cura definitiva dell'iperidrosi moderata o grave palmare e del viso, qualora altre terapie non abbiano dato risultati soddisfacienti. Si tratta di un intervento di invasività minima sviluppato negli ultimi anni in alcuni centri ospedalieri europei, che ha sostituito definitivamente la simpatectomia toracica "a cielo aperto", una tecnica assai cruenta usata negli anni passati che ha comportato lunghi tempi di degenza e convalescenza. La tecnica endoscopica è molto sicura e, se adottata da un chirurgo esperto, questo tipo di procedura porta alla cura definitiva del disturbo in quasi il 100% dei pazienti trattati, lasciando soltanto una piccolissima cicatrice nel cavo ascellare.
L' intervento richiede un' anestesia totale. Si accede, attraverso una piccolissima incisione della cute, nel cavo ascellare, per evitare che risultino cicatrici visibili. In modo analogo alla toracoscopia diagnostica si immette una quantità di anidride carbonica sufficiente nella cavità toracica per poter introdurre lo strumento endoscopico, specialmente addattato per questo intervento. Con questo strumento il chirurgo può individuare e interrompere i nodi nervosi del sistema simpatico, dai quali partono i segnali che attivano le ghiandole sudoripare. Infine viene riaspirato il pneumotorace di anidride carbonica, inizialmente creato, e la ferita viene chiusa con punti riassorbibili. Successivamente si ripete la stessa procedura sul lato opposto. In genere il paziente viene dimesso il giorno dopo l'intervento e può riprendere le attività normali nel giro di pochi giorni.
Variazioni di questa tecnica: La maggioranza dei chirurghi che effettuano questo intervento lo eseguono in due sedute, evitando di operare ambedue i lati toracici durante lo stesso giorno, il chè significa che si rendono necessari due interventi con due anestesie totali nel giro di alcuni giorni o settimane. La maggior parte dei chirurghi usa la strumentazione della chirurgia toracoscopica tradizionale, con ottica ed elettrodo a parte, rendendo necessari due canali di accesso per lato toracico, invece della tecnica precedentemente descritta con uno strumento unico (con ottica e elettrodo integrati), il chè rende possibile operare attraverso un solo canale per lato.
Da qualche anno, soprattutto nei casi con iperidrosi facciale o eritrofobia, viene preferita la tecnica della neurocompressione ("clamping" o "clipping"), ovvero la compressione del nervo simpatico tramite piccole graffette di titanio, data la possibilità di rimuovere queste graffette in caso di sudorazione compensatoria (vedi sotto) insopportabile.
La simpatectomia cura l'iperidrosi palmare definitivamente in quasi tutti i casi (>99%). L'effetto è immediato e il paziente si sveglia dall'anestesia con mani calde ed asciutte. Contemporaneamente cessano anche l'iperidrosi ascellare e facciale, se presenti. Molti pazienti riferiscono che si sentono più calmi in situazioni di stress, sia per la scomparsa del rossore di origine nervosa del viso che per un minore aumento della frequenza cardiaca dovuta all'emozione. In molti casi si riscontra anche una diminuzione della sudorazione ai piedi, anche se il meccanismo che porta a questo risultato rimane tuttora sconosciuto. In ogni caso non si può mai predire il risultato per quanto riguarda la sudorazione plantare.
L' intervento è gravato da pochissime complicanze e in genere si tratta di inconvenienti di scarsa rilevanza che al massimo richiedono uno o due giorni di ricovero in più.
- La sindrome di Horner: Si tratta della complicanza più temuta, dovuta alla lesione del primo ganglio toracico, il cosidetto ganglio stellato. I sintomi consistono in un' assimetria del viso causata dall'abassamento della palpebra superiore. Il rischio di tale evenienza è correlato all'esperienza del chirurgo con questa procedura, variando dal 3 - 0,3% dei casi operati. La correzione di questa complicanza richiede un intervento di chirurgia plastica (blefaroplastica = riduzione della palpebra superiore).
- Risultato fallito: Evenienza rara se il paziente non ha esiti dovuti a gravi malattie pleuriche e non presenta variazioni anatomiche tali che rendere difficile o impossibile l'accesso ai gangli.
- Pneumotorace: Si tratta di un residuo di aria o anidride carbonica tra il polmone e la parete toracica, o in seguito ad una riaspirazione incompleta del gas insufflato, o a causa di una piccola lesione polmonare. Piccole quantità di aria sono generalmente riassorbite spontaneamente entro poche ore senza necessità di ulteriore trattamento. Un pneumotorace più importante (molto raro) può richiedere un drenaggio per un giorno o due. Anche questa complicanza può essere evitata quasi sempre se si adotta cautela accedendo alla cavità toracica.
Circa la metà dei pazienti nota una sudorazione compensatoria in altre parti del corpo dopo l'intervento, di solito al tronco e qualche volta alle gambe. Questo fenomeno si manifesta specialmente durante l'esercizio fisico e in presenza di alte temperature ambientali, ma può apparire anche senza questi stimoli. Questo aumento di sudorazione è in genere leggero, molti pazienti lo notano appena, ma in qualche caso, fortunatamente meno frequente, può anche diventare fastidioso. Nella maggioranza dei casi, questa sudorazione tende ad attenuarsi gradualmente durante il periodo di guarigione che dura qualche mese. In ogni caso, per la maggioranza dei pazienti si tratta di un inconveniente molto più accettabile che l'iperidrosi per cui sono stati operati. Una sudorazione compensativa importante e fastidiosa si manifesta in circa l'1,5% dei casi.Al fine di ridurre tale rischio si usa oggi prevalentemente la tecnica della neurocompressione con graffette di titanio (particolarmente per l'iperidrosi facciale e per l'eritrofobia, dove è sufficiente l'interruzione del nervo in un punto preciso). Qualora si dovessero presentare effetti collaterali insopportabili, la rimozione delle graffette nelle prime 6-8 settimane dopo l'intervento permetterebbe al nervo di ricuperare almeno in parte la sua funzione.
Per i pazienti con iperidrosi palmare la nuova strategia per ridurre la sudorazione compensatoria, e soprattutto per evitare l'iperidrosi compensatoria, mira a preservare il ganglio D2 e ad effetturare l'intervento sui gangi D3 oppure D4. Con l'aumento della distanza dal ganglio D2 la sudorazione compensatoria tende a diminuire; aumenta invece il rischio di un risultato incompleto e/o meno duraturo più ci si allontana dal ganglio D2. Attualmente, il metodo preferito dal sottoscritto è la simpaticectomia del ganglio D3 che sembra rivelarsi come compromesso migliore tra quota di successo e incidenza di effetti collaterali. Forti perplessità sono da esprimere sull'utilità della neurocompressione con graffette in questa categoria di pazienti (iperidrosi palmare), dato che il nervo richiederebbe l'interruzione in più punti, rendendo l'intervento sensibilemente più complesso, e data la quasi assenza di effetti collaterali tali da necessitare una reversione.
Pazienti con iperidrosi ascellare corrono maggior rischio di sviluppare una sudorazione compensatoria, in quanto l'eliminazione di questo disturbo richiede la distruzione di un numero più alto di gangli. Per questo motivo, la simpatectomia non viene più raccomandata a pazienti con iperidrosi ascellare isolata.
Non si conoscono altri effetti collaterali a lungo termine.
- Grave insufficienza cardiocircolatoria o polmonare
- Gravi malattie della pleura con obliterazione dello spazio pleurico (empiema)
- Ipertiroidismo non trattato
La simpatectomia endoscopica toracica nella terapia della iperidrosi palmare ed ascellare
I. Tarfusser, C. Drott, G. Göthberg, G. Claes
GIORNALE ITALIANO DI DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA
1993, Vol. 128, N. 10, pag. 527-531
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